2023年8月25~28日，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了5部最新临床指南。其中，《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》[1]和《2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南》[2]均强调了以患者为中心、个体化抗栓治疗方案的重要性。在这两部指南的更新中，再次明确夯实了阿司匹林的抗栓基石地位。

《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》

阿司匹林——糖尿病患者“高凝”状态下的抗栓优选

糖尿病患者由于其疾病的特异性与高发病率，在合并心血管疾病时将带来更差的预后。指南[1]提出对于所有糖尿病患者均需进行心血管疾病筛查，反之亦然。在本指南[1]中，也明确了低剂量阿司匹林（ASA）在心血管事件预防过程中抗栓治疗的重要性。指南推荐：

对于症状性动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有血运重建史的成人2型糖尿病患者，在无明确禁忌症的情况下，可考虑使用ASA来预防首次严重血管事件的发生。

建议糖尿病合并既往心肌梗死或血运重建史的患者服用小剂量ASA（75~100 mg/d）。

建议慢性肾脏病（CKD）合并ASCVD患者服用小剂量ASA（75~100 mg/d）。

对于糖尿病合并慢性冠状动脉综合征（CCS）或症状性外周动脉疾病（PAD）且无高出血风险的患者，应考虑在ASA基础上加用2.5 mg利伐沙班治疗，以长期预防严重血管事件的发生。

《2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南》

阿司匹林——单抗一线，双抗基石

本指南[2]重申了阿司匹林作为基石疗法的坚定立场，并对双联抗血小板疗法（DAPT）进行了更新。

急性期抗血小板治疗，阿司匹林治疗应尽快以负荷剂量开始，然后进行维持治疗。目前的证据支持每天一次75~100 mg的阿司匹林维持剂量（Ⅰ级推荐）。

a. 默认DAPT策略（阿司匹林+P2Y12抑制剂）为ACS之后的前12个月的治疗策略（Ⅰ级推荐）；

b. 默认阿司匹林单药治疗为ACS之后的12个月后的治疗策略（Ⅰ级推荐）。

对于DAPT 3~6个月后无事件发生且缺血风险不高的患者，应考虑单一抗血小板治疗（最好使用P2Y12抑制剂）（Ⅱa级推荐）。

DAPT降阶策略建议从更强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷/替格瑞洛）改为氯吡格雷。在长期治疗中，阿司匹林仍是DAPT的组成部分。

对于缺血中/高危患者的强化抗栓的推荐，有指征的患者可继续DAT（阿司匹林+小剂量利伐沙班）或DAPT（Ⅱa/Ⅱb级推荐）。

结语

平衡安全性和有效性的个体化抗栓方案，已成为满足患者个体化治疗需求的典范。在不同类型患者的抗栓方案中，阿司匹林与P2Y12抑制剂的选择适用性有所不同。指南的更新意味着临床治疗多样性的发展，并不代表否定阿司匹林的抗栓基石地位。不论是单一抗血小板治疗还是DAPT，以及近些年纳入视野的双通路抗血小板疗法，“水转山不转”，阿司匹林在冠心病患者预防动脉粥样硬化血栓事件的治疗方案中，依旧基石如磐！

参考文献：

1. Marx N， et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Aug 25: ehad192. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192.

2. Byrne RA， et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Aug 25: ehad191. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.