正方观点

　　应明确限制β受体阻滞剂与地高辛用于AF伴HF

　　德国法兰克福大学Stefan H Hohnloser教授

　　与窦性心律的心力衰竭患者相比，合并AF的心力衰竭患者似乎不能从β受体阻滞剂治疗中得到死亡率方面的获益。Kotecha D等人对10项相关RCT研究18254例CHF患者的荟萃分析显示，在窦性心律患者中，与安慰剂相比，β受体阻滞剂可显著提高患者的生存率，降低全因死亡率及心血管住院风险（P<0.001）；但在合并AF的患者中，与安慰剂相比，β受体阻滞剂则并不能改善患者的生存率（P=0.73）及心血管住院风险（P=0.15）。不过，目前也尚无证据表明，β受体阻滞剂对合并AF的心力衰竭患者有害。因此，β受体阻滞剂还是可以用于合并心力衰竭的AF患者以控制其心率。

　　虽然，临床实践中洋地黄强心苷类药物被广泛用于合并AF的心力衰竭患者中，但有关该类药物在CHF患者中应用的大样本量安慰剂对照RCT研究仅有DIG研究这一项研究。目前尚无地高辛在AF患者中应用的RCT研究。DIG研究显示，地高辛并不能为窦性心律的CHF患者带来死亡率方面的获益。与安慰剂相比，地高辛并不能降低窦性心律CHF患者的全因死亡率（P=0.80），且还可能会增加心源性死亡发生风险（RR=1.14，95%CI：1.01~1.30）。

　　观察性研究、以人群为基础的研究以及有关RCT研究的事后分析的数据充分显示，地高辛对死亡率有不良影响。Vamos M等人对相关文献的荟萃分析发现，地高辛会增加CHF及AF患者的死亡风险。Chao T-F等人开展的以人群为基础的全国性研究显示，对AF患者而言，与安慰剂相比，地高辛可增加死亡及心力衰竭发生风险，且其作用随着地高辛浓度的增加而增强。对ROCKET-AF研究的事后分析同样显示，与不应用地高辛者相比，应用地高辛的患者全因死亡率、血管性死亡及猝死的发生风险均会显著增加。

　　Ziff OJ等开展的荟萃分析显示，地高辛对死亡率的影响是中性的，并可降低再住院率。因此，未来亟需在接受现有指南推荐治疗的患者中开展随机临床试验以确定地高辛对死亡率的确切影响。

　　Rathore SS等人对DIG研究的事后分析发现，血清地高辛浓度与全因死亡率呈负相关。因此，行地高辛治疗时，必须强制进行密切监测，定期监测血浆中地高辛的浓度。

　　总的来说，目前来看，β受体阻滞剂可用于合并心力衰竭的AF患者以控制其心率，但地高辛却应在该类患者中尽可能地限用。

　　反方观点

　　β受体阻滞剂与地高辛是AF伴HF的一线药物

　　德国汉诺威医学院Johann Bauersachs教授

　　对于合并AF的心力衰竭患者而言，需要对两种情况进行同时管理，心率控制是AF及HF控制的共同关键目标。2016年心力衰竭指南推荐，急性心力衰竭患者若伴有AF，可选择地高辛和/或β受体阻滞剂作为控制心室率的一线治疗。此外，该指南还就β受体阻滞剂及地高辛应用作了详细的推荐。有研究显示，β受体阻滞剂可改善合并AF之心力衰竭患者的生存率，其与地高辛联用可更有效地实现对AF的心率控制。

　　RADIANCE研究发现，停用地高辛后，心力衰竭患者的心衰会显著加重。DIG研究显示，地高辛可显著降低心力衰竭住院风险。实际上洋地黄糖苷类药物可从神经激素、电生理、细胞水平及血流动力学等多个层面影响心力衰竭。不过，目前有关地高辛对AF患者死亡率的影响结果尚存争议。有研究显示，其可增加AF患者死亡率；有研究显示，其对AF患者死亡率无影响；也有研究显示，其可显著降低AF患者的死亡率。我们需要清楚地认识到，与未应用地高辛者相比，应用地高辛的AF患者通常身体情况更差。但是，目前相关随机试验及大多数回顾性分析均未考虑这种基线差异对研究结果的影响。因此，这些研究的结果只能产生假设，未来有必要开展前瞻性大规模随机对照研究获取相应的明确证据。最近开展的多中心、随机双盲、安慰剂对照临床试验——DIGIT-HF研究显示，洋地黄毒苷可降低全因住院及HF住院风险。

　　总之，β受体阻滞剂及地高辛对合并AF的心力衰竭极具有用武之地，是治疗此类疾病的一线药物。