编者按：2018年8月25~29日，2018欧洲心脏病学学会大会（ESC 2018）于德国-慕尼黑顺利召开。会议期间，瑞典林雪平大学J. Alfredsson等研究者发布的一项研究，对比了氯吡格雷转换为替格瑞洛后，患者的非CABG出血并发症情况。结果一改PLATO研究中替格瑞洛在出血事件方面的优势，该研究显示，转换为以替格瑞洛为主的治疗策略后，患者出血并发症加倍。真实世界数据与临床研究如此大的反差原因何在？值得进一步探讨。

 

 

　　PLATO研究证实，急性冠状动脉综合征（ACS）患者使用新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛疗效优于氯吡格雷，心肌梗死（MI），心血管（CV）死亡或卒中并发症发生率均较低，且未明显增加出血事件。然而，仍缺乏反映临床实践的真实世界数据，尤其是患有多种合并症的老年患者。此次ESC大会期间，瑞典林雪平大学的J. Alfredsson等研究者开展的这项研究旨在评估换用替格瑞洛前后STEMI患者的非CABG出血并发症发病率。

 

 

　　研究纳入瑞典SWEDEHEART登记处660例诊断为STEMI的患者，分析以氯吡格雷为主的治疗策略转换为以替格瑞洛为主的治疗策略后（转换前330例，转换后330例），患者的非CABG出血并发症和缺血性事件结局。根据TIMI和BARC定义报告患者的出血并发症。所有患者均随访6个月。

 

　　研究结果

 

　　结果显示，两组间患者的年龄（69岁 vs. 69岁），性别（31％ vs. 32％女性），高血压，糖尿病，既往MI，既往血运重建，出血史，CRUSADE出血评分，侵入性治疗（两组均为99％）或出院阿司匹林（98％ vs. 97％，P=0.31）或华法林（11％ vs. 9％，P=0.08）治疗均无差异。住院期间，与基于氯吡格雷治疗策略组相比，基于替格瑞洛治疗策略组患者阿昔单抗的使用率较高（72％ vs. 19％，P<0.001），而替罗非班（0 vs. 34％，P<0.001）和比伐卢定（0 vs. 24％，P<0.001）使用率较低。出院时，在治疗策略改变前接受氯吡格雷治疗的患者较多（90％ vs. 21％，P<0.001），治疗策略改变后使用替格瑞洛治疗的患者较多（74％ vs. 1％，P<0.001）。

 

　　住院期间，TIMI或BARC出血均无显著差异。相反，出院后，转换为基于替格瑞洛的治疗策略后，患者出血并发症增加两倍[41（13％）vs. 20（6.5％），P=0.005]。同时，基于替格瑞洛治疗策略的患者TIMI大/小出血[18（6％）vs. 3（1％），P=0.001]增加，TIMI大出血[6（2％）vs. 0，P=0.03]，BARC≥2[31（10％）vs. 11（4％），P=0.001]和BARC评分≥3[8（2.6％）vs. 2（0.6％），P=0.11]。此外，该队列研究中，任何终点死亡，MI或卒中无明显差异。

 

　　研究结论

 

　　该研究提示，STEMI患者由以氯吡格雷为主的治疗策略转换为以替格瑞洛为主的治疗策略后，显著增加非CABG出血并发症，且未改善死亡，MI或卒中结局。这与PLATO研究结果截然不符，并不支持替格瑞洛优于氯吡格雷的循证医学证据。

 

　　研究讨论

 

　　既往关于双联抗血小板治疗（DAPT）转换用药的研究中，氯吡格雷的优势更为凸显。2017年EuroPCR会议上公布的TOPIC研究，对比患者ACS后1个月，由新型P2Y12受体抑制剂+阿司匹林转换为氯吡格雷+阿司匹林的疗效差异。1年随访发现，转换为氯吡格雷的患者出血事件发生率显著降低，且未增加缺血事件（Cuisset T， et al. Eur Heart J. 2017）。此外，ESC 2017会议上发布的CHANGE DATP研究指出，与以氯吡格雷为主的DAPT治疗期间相比，以替格瑞洛为主的DAPT治疗期间ACS/PCI患者净临床和脑血管不良事件风险显著升高，亦未观察到缺血性事件风险的降低。

 

　　因此，上述研究结果为中国临床医生如何进行P2Y12受体抑制剂转换用药提供了重要参考。目前，与氯吡格雷相比，新型P2Y12受体抑制剂的中国人群研究证据尚不充分，出院后患者服用替格瑞洛的依从性较差，且鉴于中国患者总体出血风险较高的特点，临床实践中，针对ACS病情稳定、血栓风险不是特别高的患者，转换为氯吡格雷治疗，可明显减少出血并发症，为患者带来更多获益。