编者按：2018年欧洲心脏病学学会大会（ESC 2018）的主题是心脏瓣膜病，大会日程设置多个专场对这一主题进行重点探讨，中国瓣膜病领域的专家也亲赴盛会，共探诊疗难题。现场，《国际循环》特邀四川大学华西医院陈茂教授进行专访，分享瓣膜病热点话题。

 

四川大学华西医院 陈茂教授

 

 

　　陈茂教授介绍，本届ESC年会规模空前盛大，涉及心脏病学的各个领域，他特别关注的是瓣膜病领域的内容。ESC 2018年会上有关瓣膜病的内容设计不但涵盖了传统的外科治疗，也涉及了一些新治疗方法。有关心脏病领域而言，瓣膜病的治疗是现阶段发展最快的领域；尤其是经导管介入的瓣膜病治疗是发展的重点和热点。此次ESC年会，也将有很多这方面的新进展和未来展望。

 

 

 

　　二叶主动脉瓣畸形是一种成人中最常见的先天性心脏病，据估计其发生率为1%~2%。与三叶式主动脉瓣人群相比，二叶主动脉瓣畸形患者容易更早发生主动脉瓣疾病（如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）。其中，二叶主动脉瓣狭窄患者常具有钙化严重、瓣叶不等大、升主动脉增宽等特点，对其治疗提出严峻挑战。

 

　　目前，二叶主动脉瓣狭窄的治疗措施包括外科主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣介入治疗（TAVI）。需强调的是，中国TAVI患者中二叶瓣畸形者所占比例为国外的几十倍，这可能主要与中国患者相对比较年轻有关。现在随TAVI技术的不断发展和成熟，其必将在越来越多的年轻患者中应用，因此，TAVI患者中二叶式主动脉瓣狭窄患者的比例也必将有所增加。

 

　　2、管理策略及指南诊治推荐

 

　　临床实践中，医生在门诊会遇到很多因偶然体检发现的二叶式主动脉瓣畸形患者。目前，临床医生对二叶式主动脉瓣疾病的发病过程仍不清楚。鉴于二叶式主动脉瓣畸形属于先天性问题，故临床实践中发现该类患者无需过于慌张，但需对其进行密切观察，因为其往往更容易且更早发生主动脉瓣疾病。

 

　　目前，二叶式主动脉瓣畸形尚无有效的药物干预或特殊治疗方法，主要是进行临床观察。一旦患者发生主动脉瓣疾病，则应按照主动脉瓣疾病处理的总体原则进行处理。一般来说，若患者的主动脉瓣疾病为轻中度，可能无需特别处理；若患者疾病为重度且存在症状则应考虑进行处理。当然，对这类患者药物治疗肯定无效，因此，指南推荐首选外科主动脉瓣置换术。这主要因为二叶式主动脉瓣畸形合并主动脉瓣疾病的患者往往存在一些特殊情况（如升主动脉增宽、严重钙化等），外科主动脉瓣置换术可能更合适。

 

　　2017年ESC指南特别强调，对二叶式主动脉瓣畸形患者还缺少证据证实TAVI有效，相关经验仍非常有限。但需强调的是，有些二叶式主动脉瓣畸形患者可考虑TAVI治疗。目前，中国乃至全世界均有些专家在尝试针对二叶式主动脉瓣畸形患者行TAVI治疗。从初步结果来看，二叶式主动脉瓣及三叶式主动脉瓣疾病患者行TAVI治疗的结果具有可比性。因此，二叶式主动脉瓣畸形患者肯定可行TAVI治疗，只是还需更多证据或对患者进行更多合理选择。

 

　　从指南推荐来看，若患者非常年轻，则外科主动脉瓣置换术毋庸置疑肯定是首选治疗选择；若患者为75岁以下的老年患者，临床医生可能更倾向于外科治疗（但鉴于患者可能会合并一些严重问题而无法接受外科手术，需心脏团队进行综合评估与考量，故上述说法并非绝对）。

 

　　总之，目前对二叶式主动脉瓣畸形合并主动脉瓣狭窄患者，医生需综合评判患者的基本资料及解剖学情况。对外科手术高危的患者，若从解剖特征来看进行TAVI治疗的风险较低，则应选择TAVI治疗；若患者进行外科手术及TAVI的风险均较高或均较低，则应由心脏团队进行综合评估再进行治疗策略的选择；若患者属于外科手术低危人群但TAVI风险较高，则无疑应选择外科手术治疗。