2018年8月25日，由欧洲心脏病学学会与欧洲高血压学会（ESC/ESH）共同制定的2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南正式发表于European Heart Journal杂志。8月26日，欧洲心脏病学学会大会（ESC 2018）上，将就指南更新内容进行专场解读，在此，本刊将指南更新中的二十关键要素整理如下：

 

　　1、高血压的流行病学和发病风险。在全球范围内，超过10亿人患高血压。随人口老龄化和久坐的生活方式，全球高血压患病率将继续上升，至2025年将达15亿。高血压导致全球人口过早死亡，导致2015年近1000万人死亡，490万人因缺血性心脏病而死亡，350万人卒中发病。高血压也是心力衰竭，心房颤动，慢性肾脏疾病（CKD），周围血管疾病（PAD）和认知下降的主要危险因素。

 

　　2、高血压定义。血压（BP）分类和高血压的定义与之前的欧洲指南相同，定义为诊室收缩压（SBP）≥140和/或舒张压（DBP）≥90 mm Hg，相当于24小时动态血压（ABPM）平均值≥130/80 mm Hg，或HBPM平均≥135/85 mm Hg。

 

　　3、高血压的筛查和诊断。高血压通常是无症状的（因此，称为“无声杀手”）。由于其发病率很高，应建立筛查计划，以确保所有成年人中至少每5年进行一次血压测量。当筛查中发现血压升高而怀疑患高血压时，高血压患者应通过诊室外的24小时ABPM或家庭血压测量（HBPM）重复测量血压，以明确确诊。

 

　　4、心血管风险评估和HMOD检测的重要性。具有其他心血管危险因素如血脂异常和代谢综合征的患者常伴有高血压。因此，除非患者因心血管疾病（CVD）已处于高风险或极高风险，否则建议进行正式的心血管风险评估，推荐使用SCORE系统。然而，重要的是要认识到靶器官损害（HMOD）检测的意义，特别是左心室肥厚（LVH），CKD或晚期视网膜病变，进一步增加并发症和死亡率，应作为高血压患者风险评估的一部分进行筛选，因单独的SCORE系统可能低估其风险。

 

　　5、思考：患者可能有继发性高血压吗？对大多数高血压患者，不会检测到继发的原因，而高血压发病年龄较年轻（<40岁），严重或治疗抵抗的人群中更可能出现继发性高血压。耐药性高血压，或既往血压正常突然出现高血压的中年患者应被特别评估。

 

　　6、高血压治疗：生活方式干预的重要性。高血压的治疗涉及生活方式干预和药物治疗。许多高血压患者需药物治疗，但生活方式干预也很重要，因为它们可延迟药物治疗的需要或补充药物治疗的降血压作用。此外，生活方式干预，如限制钠摄入，适度饮酒，健康饮食，规律锻炼，体重控制和戒烟，除影响BP外，还有益健康。

 

　　7、何时考虑高血压的药物治疗。高血压的治疗目标值，现在不像之前的指南那样保守。目前，建议低中度风险的1级高血压患者（诊室BP 140~159/90~99），即使没有HMOD，如果其血压在一段时间的生活方式干预后不能控制，应接受药物治疗。对高危患者1级高血压，包括HMOD或血压分级较高的患者（如2级高血压，≥160/100 mm Hg），建议启动药物治疗以及生活方式干预。这些建议适用于所有年龄<80岁的成年人。

 

　　8、体弱和老年患者的特殊考虑。人们越来越认识到，生理而不是按时间顺序的年龄，以及衰弱和自主性是降血压药物耐受性和可能受益的重要决定因素。值得注意的是，即使在高龄患者中（>80岁），降血压疗法也能降低死亡率，卒中和心力衰竭。因此，不应仅根据年龄拒绝这些患者的治疗或中断治疗。对尚未接受BP治疗的80岁以上人群，如果治疗效果良好，建议在诊室SBP≥160 mm Hg时进行治疗。

 

　　9、SBP究竟能降多低？这一直是备受争议的话题。讨论的关键点是潜在获益与潜在危害或不利影响的平衡。每当BP目标值降低时，这一点尤其重要，因为可能有潜在的危害超过获益。因此，在这些指南中，建议使用目标值范围。有证据表明，将诊室SBP降至<140 mm Hg对所有患者群体都有益，包括老年患者。如果大多数患者可耐受，也有证据支持将SBP将至130 mm Hg，甚至更低的SBP水平（<130 mm Hg），这可能对一些患者有益，特别是为了进一步降低卒中风险。SBP目标值不应<120 mm Hg，因为获益与危害的平衡与SBP水平相关。

 

　　10、老年和高龄患者的BP目标值。如上所述，自主性，衰弱和并发症影响治疗决策，特别是在年龄较大（≥65岁）和高龄（>80岁）患者中。对年龄>65岁的所有患者，期望SBP目标值范围为130~139 mm Hg。这比之前的指南低，同时在其他老年患者中也更易实现，只要可耐受，任何朝着这一目标的BP降低都可能获益。

 

　　11、糖尿病和/或CKD患者的BP目标值。由于主要结局试验和荟萃分析看似矛盾的结果，糖尿病或肾病患者的BP治疗目标在之前的指南中一直在变动。对糖尿病患者，将SBP目标值降至<140 mm Hg和130 mm Hg对主要结局有益。此外，对能耐受SBP<130 mm Hg的患者，可进一步降低卒中风险。对CKD患者，SBP不应小于120 mm Hg，证据表明BP目标范围应为130~139 mm Hg。

 

　　12、DBP降至多低？最佳DBP目标定义不太明确，但推荐DBP目标<80 mm Hg。一些动脉硬化和单纯收缩期高血压患者，其DBP水平已低于此目标。高风险低DBP患者，如可耐受，可将其SBP治疗达到推荐目标值。

 

　　13、更好实现血压达标。本指南中的关键信息是需更好地提高血压达标率。尽管有大量治疗获益的证据，但平均只有<50％的高血压患者达到SBP目标值<140 mm Hg。医生用药原则（治疗不足，尤其是单药治疗）和患者治疗依从性差（特别是多种药物）被认为是导致血压控制不良的主要因素。

 

　　14、大多数患者起始治疗用两种药，而非单药。对大多数高血压患者，单药治疗对大多数患者并不足量，尤其是许多血压治疗目标值低于之前指南的患者。这些指南旨在规范大多数高血压患者的起始治疗，应是两种药物联合，而非单一药物。唯一的例外是，在有限的基线血压接近其推荐目标的患者中，可使用单一药物达到该目标值，或一些衰弱的老年患者或高龄患者可能需更温和地降低血压。证据表明这种方法可提高速度，效率，起始血压降低和血压控制的一致性，以及患者耐受性。

 

　　15、高血压治疗的单药策略。对长期降压药物的依从性差，现在被认为是导致血压控制不良的主要因素。研究显示，降血压药物数量与药物依从性差存在直接关联。此外，SPC治疗已被证明可提高治疗依从性。SPC疗法现在是双药联合和三药联合治疗高血压的首选策略。这将调控大多数单药治疗的高血压患者的血压，并可改变血压控制率。

 

　　16、简化药物治疗策略。简化高血压治疗策略，使无并发症的高血压患者和大多有多种合并症的患者（如HMOD，糖尿病，PAD或脑血管疾病）接受相似的药物治疗，建议将ACEI或ARB与CCB或噻嗪类/噻嗪类利尿剂联合使用，作为多数患者的起始用药。需三种药物治疗的患者，推荐ACEI或ARB与CCB和噻嗪类/噻嗪类利尿剂联合使用。对有特殊适应证的患者，建议使用β-受体阻滞剂（如心绞痛，心肌梗死后，HFrEF，或需控制心率时）。

 

　　17、女性和妊娠期高血压。对有妊娠计划的高血压女性，应避免使用ACEI或ARBs和利尿剂，如需降低血压，首选药物包括α-甲基多巴，拉贝洛尔或CCB。ACEI或ARB不应用于孕妇。

 

　　18、高血压治疗的器械疗法。已有很多基于器械治疗的高血压治疗研究，到目前为止，这些研究的结果尚未提供足够证据支持其被推荐常规使用。因此，除非在临床研究和RCTs背景下，有其安全性和有效性的进一步证据，否则不建议基于器械的疗法用于常规高血压治疗。

 

　　19、管理高血压患者的心血管疾病风险：他汀类药物。有心血管疾病风险，或心血管疾病风险较高或已确诊有CVD风险的高血压患者，单独降血压不能最佳降低其风险。这些患者可从他汀类药物治疗中获益，即使血压已得到控制，也可将心肌梗死风险进一步降低约1/3，卒中风险降低约1/4。因此，更多的高血压患者将从他汀类药物治疗中获益。

 

　　20、管理高血压患者的心血管疾病风险：抗血小板治疗。抗血小板治疗，尤其是低剂量阿司匹林，建议用于高血压患者的二级预防，但不推荐用于一级预防（即在没有CVD的患者中）。