编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Late Breaking Science 的Registries on Special Populations专场公布了四项最新科学研究，本刊特邀广东省人民医院耿庆山教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。
伴随着医疗技术的进步，心血管疾病防治战线逐渐前移，精神心理问题在心血管疾病发生、发展以及全程管理中发挥的作用日益受到关注。既往研究证实：精神心理疾患如抑郁症、双向情感障碍、创伤后应激障碍等会加速动脉粥样硬化的发展，增加冠心病的发生风险；冠心病尤其急性心肌梗死患者，疾病发生后抑郁、焦虑症的发生率显著升高；较之未合并精神心理疾病患者，冠心病合并抑郁、焦虑症者预后明显变差。
实际上，众多精神心理疾患存在着高复发风险，但既往文献罕有将精神心理疾患病史合并心血管疾病与心血管疾病后继发精神心理问题进行区分。二者对心血管疾病预后的影响是否存在差异？ESC年会上最新公布的一项基于SWEDEHEART真实世界研究——心肌梗死后不同心理-情感负担水平的事件风险梯度（Event risk gradient by levels of psycho-affective burden after myocardial infarction）的最新成果试图回答这个问题。
研究关联了SWEDEHEART研究及瑞典多个国家数据库，纳入了45096名18到74岁初发心梗后接受心脏康复治疗的患者，囊括急性心梗时情绪症状评估、精神病诊断、社会经济学指标等多个变量及第1年、第5年的预后随访资料。受试者被分为既往精神疾患组[既往罹患精神疾患（包括情感性精神障碍及神经症性、应激相关的及躯体形式的障碍），N=3427]、继发情绪症状组（既往无精神疾患但心梗发生后EQ-5D量表提示合并抑郁或焦虑，N=14879）及对照组（既往无精神疾患且心梗后EQ-5D量表提示无抑郁或焦虑，N=26785）。观察结局包括：1 全因死亡率；2 再次心梗；3 复合终点1（全因死亡+再次心梗）；4 复合终点2（复合终点1+卒中+新发房颤+心衰再住院）。(图1)
图1
基线资料表明，三组间在教育水平、体重指数、心脏左室射血分数、他汀治疗等方面无明显差异，但吸烟率、糖尿病发生率呈递减趋势。既往精神病组吸烟率、糖尿病发生率、失业率明显更高，收入水平更低。随访结果显示，较之对照组，继发情绪症状组及既往精神疾患组的1年、5年全因死亡、再次心梗及复合终点发生风险均呈梯度升高趋势。在对已知风险因子进行校正后，此种趋势仍然存在（1年全因死亡：继发情绪症状组HR 1.42，95% CI：1.16~1.75；既往精神疾患组HR 1.86，95%CI：1.36~2.53）（图2）。有意思的是，研究提到将近1/3的既往精神疾患者在接受心梗后评估时并未报告有情绪症状。
图2
研究呼吁关注心肌梗死患者的既往精神病史及当前情绪心理状况。需要指出，该研究存在一些不足：首先，抗精神病药可能引起不良心血管结局，而在该研究中既往精神疾患者的抗精神病药服用情况未纳入分析；其次，研究对于心梗后情绪症状的评估仅依赖EQ-5D量表其中的一个条目进行评估。此外，情感障碍可能与遗传、发育、社会等多重因素相关，情绪症状与情感障碍并非简单的程度轻重关系。
既往小样本量研究发现，对冠心病合并抑郁者，抑郁程度与心血管风险之间存在梯度递增关系。本研究基于真实世界数据佐证了这一发现。然而躯体疾病与情绪症状之间的相互作用关系可能远比想象的复杂。大量旨在改善冠心病合并抑郁患者临床结局的选择性五羟色胺再摄取抑制剂RCT研究如SADHART、SADHART-CHF、ENRICHD、CREATE、MOOD-HF研究均以失败告终。VIRGO研究发现针对心梗患者的抗抑郁治疗可以显著改善生活治疗、心绞痛程度及情绪症状水平。Kim团队艾司西酞普兰试验，以更长的干预周期首次在年轻急性心梗患者中观察到了心血管结局终点的改善。
相比之下，适宜的运动训练对于冠心病患者可能不失为一种更好的选择。多项研究表明，运动训练可以改善心衰患者情绪症状及临床硬终点。毋庸置疑，精神心理问题/疾患不论从病理学角度亦或是行为学角度，都在心血管疾病的演变及促发过程中起着重要作用。心血管疾病患者的精神心理问题需要引起更多的关注。
专家简介
耿庆山教授
现任广东省人民医院党委书记，心血管内科主任医师，华南理工大学、中山大学和南方医科大学兼职教授、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家、国家卫生健康委员会突出贡献中青年专家、广东省医学领军人才、第十五届广州市人大代表、第十届广州市杰出青年。《Heart and Mind》主编、《中国老年学杂志》副主编，《中华行为医学与脑科学杂志》副主编。承担各级各类科研项目30余项，获广东省科技进步奖一等奖（第一完成人）、二等奖和三等奖各1项、发明专利2项，发表学术论文200余篇，主编或参编专著20余部。