编者按：2021年5月，比索洛尔氨氯地平片（康忻安?）（5/5 mg）在中国获批，成为目前唯一在中国上市的β受体阻滞剂（BB）+钙通道阻滞剂（CCB）的长效单片复方制剂（SPC）。这种治疗方案的优势是什么？适合哪些人群使用？在上市会上，北京大学人民医院刘靖教授和四川大学华西医院张新军教授受邀接受本刊专访，就上述问题发表了各自看法。从两位教授访谈中得知，对于高血压合并冠心病患者以及交感神经过度激活的高血压患者，比索洛尔氨氯地平片均能够带来显著获益。
交感神经过度激活危害大，应予以特别关注
张新军教授：高血压及相关靶器官损害和临床事件的发生，均与交感神经过度激活有关。中枢交感神经激活通过传出纤维将信号送达相应效应组织，通过特异性神经递质介导一系列效应，引起外周血管收缩、心肌细胞肥大、心率增快、外周阻力增加、触发或诱发动脉粥样硬化[1]。所以，交感神经系统的神经内分泌调节机制一旦发生异常，必然会导致临床上包括心脑血管在内的一系列器官的结构和功能损害，甚至发生不良结局如冠脉事件、心衰、恶性心律失常、心血管死亡等[2，3]。所以，我们需要特别关注包括高血压在内的高交感活性状态的存在，进行相应筛查和有效干预。
高交感活性高血压患者，需控制血压/心率双达标
张新军教授：对于高血压尤其合并心血管疾病如冠心病、慢性心衰或高危因素者，强调血压达标的同时也需有效抑制高交感活性。目前临床上评估交感活性的简便可行指标并不多，故判断高血压患者交感活性有时较为困难。但是，心率尤其静息心率与交感活性密切相关[4]，可作为交感激活的一个标志来指导临床实践。抑制交感激活必然会带来心率减慢。所以，通过心率变化反映高交感状况是否得到有效控制是临床上的一种可行方法。心率加快除了预示高交感活性，其本身也会加重心血管损害，使血管壁承受的剪切应力增加，更容易发生血管损伤，甚至导致动脉粥样硬化；对于已经存在动脉粥样硬化的患者，也容易导致斑块破裂，诱发心脑血管事件[5，6]。所以，干预心率过快非常重要。很多指南强调这些患者需要控制血压心率双重达标，就是为了降低上述风险。高血压患者若静息心率>80次/分或家庭自测心率>75次/分，需注意心率管理，采取适当措施和有效药物来降低心率。
BB+CCB SPC是符合指南推荐的优选联合方案，适用人群广泛
刘靖教授：2018欧洲高血压指南[7]将SPC尤其两药优化组合的SPC作为多数高血压患者的初始治疗选择，指南一经发布便在全球引起广泛关注。其后相继发布的包括2018中国高血压指南[8]在内的多部指南均采纳了初始联合治疗尤其SPC的推荐。除了部分低危1级高血压患者或相对虚弱的老年高血压患者需谨慎应用之外，SPC作为一种联合治疗方案适用于绝大多数高血压患者。
对于合并冠心病、心衰、快速心律失常（如房颤、室上性或室性心律失常）、静息心率增快、存在高交感张力等情况的高血压患者，可以优先使用BB，这些是其明确适用人群。鉴于多数患者可能需要通过联合治疗才能使血压达标，在确定BB作为基础治疗之后，联合CCB或其他药物成为临床医生针对个体患者选择不同联合方案或SPC的一个重要决策。对于有上述BB强适应证的人群，如需同时进一步降低血压，可联合长效CCB。此外，对于特定适应证如合并明确动脉粥样硬化或存在显著肾功能不全RAAS抑制剂不宜使用时，CCB更适宜。因此，临床上为患者选择应用BB+CCB包括其SPC治疗时，需要考虑其是否同时适合使用BB与CCB。
脱颖而出：比索洛尔氨氯地平SPC相较其他BB+CCB优势显著
刘靖教授：实际上，BB+CCB自由联合在临床应用非常普遍，尤其在中国等亚洲国家。目前，比索洛尔和氨氯地平的SPC即康忻安?已经在中国上市，为BB+CCB联合治疗方案多了一种选择。与其他BB+CCB组合相比，比索洛尔氨氯地平SPC的优势在于其包含的两种药物成分——高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔和CCB的杰出代表氨氯地平均为非常优秀的长效药物，强强联合能够为更多患者提供更好的平稳控压作用。同时，这两种药物成分的心血管保护证据非常充分。比如，比索洛尔在心衰患者中开展过CIBIS系列研究，提供了其改善患者预后、降低终点事件的直接证据。在众多CCB甚至所有降压药中，氨氯地平都是为数不多能够改善患者动脉粥样硬化或预后的降压药。所以，二者强强联合可以给患者带来更多的心血管保护。
比索洛尔氨氯地平片助力高血压合并冠心病患者血压/心率双达标
刘靖教授：众所周知，BB是多数指南推荐的冠心病治疗一线用药。CCB虽然不是一线药物，但当患者使用指南推荐的BB或RAAS抑制剂之后，若仍有缺血发作或心绞痛，指南也推荐使用CCB来进一步减轻症状。BB+CCB SPC适用于普通冠心病患者，对于经其他药物治疗后心绞痛未能缓解的患者同样适用。此外，当冠心病患者使用其他常规治疗后血压仍难控制，通常也应考虑在基础治疗情况下引入CCB来进一步降低血压。如果选择比索洛尔氨氯地平片为代表的BB+CCB SPC，可以带来更好的血压控制。
BB+CCB联合治疗尤其SPC适用于高交感活性高血压患者
张新军教授：高血压合并冠心病、慢性心衰、糖尿病、慢性肾病的患者以及年轻高血压患者的交感神经活性往往较高，能够从BB+CCB联合治疗中获益。当然，获益不仅仅来自交感抑制，还有很多其他原因。但是，这些患者由于存在高交感活性，心率偏快，是使用BB+CCB联合方案的优势人群，能够实现管理血压和控制高交感活性的目的。
BB+CCB是2018中国高血压指南[8]推荐的优选联合方案之一。在众多BB+CCB组合中，比索洛尔氨氯地平SPC优势显著，其两种成分均为长效制剂，且作用机制互补，符合高血压药物治疗的两大原则——使用长效制剂和不同降压机制药物联合。比索洛尔为高选择性β1受体阻滞剂，可以有效抑制交感活性，降低心率，具有很好的降压和心血管保护作用。CCB治疗可能存在部分反射性交感激活，而BB可能带来外周阻力加大，BB+CCB则可以互相抵消药物不良反应[9，10]。因此，这种联合治疗能够起到很好的抑制交感使心率达标，同时提供很好的降压和心血管保护，且安全性高，药物不良反应少。
小结
比索洛尔和氨氯地平同为经典长效制剂，两药组成的长效SPC已在国内获批上市，可显著减低合并心血管疾病患者的血压和心率，患者用药依从性高，更好助力血压管理。此外，二者机制互补，可抵消反射性交感神经兴奋及外周血管收缩，其SPC疗效优于单药及自由联合，是符合指南推荐的优选SPC，对于高交感人群能够使血压心率双达标。
参考文献
1. Palatini P. Am J Hypertens. 2021; 34(4): 307-317.
2. Grassi G. Am J Hypertens. 2010; 23(10): 1052-1060.
3. Grassi G， et al. Curr Hypertens Rep. 2012; 14(4): 333-338.
4. 高血压心率管理多学科共识组. 中国医学前沿杂志(电子版). 2021; 13(4): 38-48
5. Julius S， et al. Am J Cardiol. 2012; 109(5): 685-692.
6. Zhao MX， et al. BMJ Open. 2020; 10(3): e032699.
7. Williams B， et al. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.
8. 中国高血压防治指南(2018年修订版). 中国心血管杂志. 2019; 24(1): 24-56.
9. 吴江， 等. 中国新药杂志. 2012; 21(1): 96-99.
10. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011; 39(7): 579-616.