刘少稳 上海交通大学附属第一人民医院 上海市第一人民医院心血管病临床医学中心
编者按：2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于近日在荷兰阿姆斯特丹成功举办，CAPLA研究事后分析是会议期间公布的重要临床研究热点之一。本刊特邀上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授深入点评。
心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性快速性心律失常，其发病率高且致死率与致残率高，是临床研究的热点。大量临床研究显示导管消融可以显著降低房颤复发率，改善患者预后，提高生存质量。经导管消融治疗阵发性房颤的有效性已取得较理想的结果，但对于持续性房颤，单纯肺静脉电隔离（PVI）疗效不佳，是否应在肺静脉电隔离的基础上增加额外消融？以及持续性房颤患者需要增加什么样的额外消融、到达什么样的消融终点均仍存在争议。
左房后壁就胚胎发育来说与肺静脉同源，是肺静脉前庭的延续，并是肺静脉外异位触发灶以及房颤转子/驱动灶的潜在好发部位，也是神经丛分布区，因此左房后壁隔离（PWI）也是肺静脉电隔离基础上的重要额外附加术式之一。CAPLA研究中，338例持续性房颤患者进行随机分组，结果发现，在肺静脉电隔离的基础上增加后壁电隔离不能增加手术的有效性。该研究的不足之处包括：只有86.5%的患者（147/170）达到后壁电隔离。另外，对于长程持续性房颤，后壁电隔离有增加手术有效性的趋势，但未达到显著性差异（HR， 0.54 [95% CI：0.28-1.07]）。
在今年ESC会议上，Kistler教授汇报了CAPLA研究事后分析结果，包含手术和随访数据比较完整的151例患者，其中单纯肺静脉电隔离组75例，肺静脉电隔离联合后壁隔离组76例（图1）。
图1.基线特征
单因素分析发现左心房增大（左心房容积指数LAVI >34 ml/m2）、长程持续性房颤、左房后壁低电压和左房后壁快速电活动（连续100个心动周期的周长中位数<140ms）是消融术后房颤复发的危险因素，但多因素回归发现只有左房后壁快速电活动是房颤复发的独立危险因素（HR，1.5 [95% CI：1.11-2.26]，P=0.036）（图2）。
图2
进一步分析发现，对于左房后壁快速电活动的持续性房颤患者而言，与单纯肺静脉电隔离相比，行额外后壁电隔离可以提高消融手术的有效性（HR，0.78 [95%CI：0.67-0.64]，P=0.03）（图3）。
图3. 后壁房颤周长与消融结局
不过正如研究者所指出的，事后分析（post hoc analysis）本身有很大的局限性。另外，由于很多患者数据不完整，在这一事后数据分析中，只有不到一半的CAPLA研究患者纳入（151/338，44.7%），更严重影响其可信性。
肺静脉电隔离是房颤导管消融的基石，对于阵发性房颤或持续性房颤均是如此，目前无任何相关的电生理指标可以识别和确定什么样的肺静脉更关键。如果左心房后壁是肺静脉前庭的延续，逻辑上看也很难说具有什么电生理特征的左房后壁更关键。当然，这个领域还需要更多高质量的临床研究去评估和回答这些问题。科学总是这样在不断质疑声中曲折前进的。总体来看，持续性房颤中，复发风险较高者（长程持续性房颤或伴有左房后壁快速电活动者）可能从左房后壁电隔离中获益。